高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります。

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。当健保は自動給付の為特に申請の必要はありません。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。(高齢者受給者は、お手元にある「高齢受給者証」がこの役割をしますが、一部の方については、「健康保険限度額適用認定証」も必要になる場合があります)

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず記名・捺印の上提出してください。

書類は申請書に記載の欄に送付ください。

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70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みⅡ

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みⅠ

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
8,000円 24,600円

(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

当健康保険組合の付加給付金
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1人につき25,000円ずつ控除した額。

院外処方による薬局での自己負担額と医療機関での自己負担が26,000円/月を超えた時

申請条件

  1. 個人単位で診療月毎に同一医療機関(外来)の医療費とその医療機関から発行された処方せんの調剤費(院外処方)の合計が、26,000円以上の場合
  2. 特定疫病受給者の合計自己負担額が10,000円(上位所得者は20,000円)を超えた場合

申請書類はこちら

  • 医療費・調剤費合算給付金療養申請書【K-702】

    入院の場合や外来で院内処方の場合は申請不要です。

    記入見本
    書類

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず記名・捺印の上提出してください。

書類は申請書に記載の欄に送付ください。

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市区町村等の医療費助成(医療費の自己負担補助)を受けられている方がやむを得ない理由で医療費助成を受けられず、医療機関での自己負担額が26,000円/月以上となったとき(医療費助成を受けられている場合は、健保にて給付を停止する為下記申請が必要です。)

申請条件

  • 市区町村等から医療費助成を受けられている方が、やむを得ない理由(県外、市外で受診した為等)で自己負担額が26,000円/月以上となったとき
  • 事前に「医療費助成対象者(登録・更新・終了)届出書【K-502】」で登録を済ませていることが前提です。

申請書類はこちら

  • 高額療養費・付加給付金請求書(医療費助成対象者用)【K-503】
    記入見本
    書類
    医療費助成対象者(登録・更新・終了]届出書【K-502】
    記入見本
    書類

書類提出上の注意

医療費助成を受けられていない方への給付金は自動給付の為申請は不要です。

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず記名・捺印の上提出してください。

書類は申請書に記載の欄に送付ください。

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