申請書類一覧

会社(適用事業所)を異動したとき被扶養者マイナ保険証、資格確認書等任意継続・特例退職
介護保険の適用除外に該当するとき又は該当しなくなるとき治療費を立替払いしたとき
仕事を休んだとき出産したとき死亡したときその他

会社(適用事業所)を異動したとき

被扶養者申請書【T-011】※認定通知書がお手元に届くまでには、申請書が届いてから概ね10日程度を要します。
各種証明書発行願【T-401】(“資格喪失証明書”等が必要なとき)

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

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被扶養者

被扶養者申請書【T-011】※認定通知書がお手元に届くまでには、申請書が届いてから概ね10日程度を要します。
被扶養者申請に伴なう状況届【T-013】※対象者が18歳以下の場合は提出不要(高校生は不要)
被扶養者認定に伴なう合意書【T-015】
個人番号(マイナンバー)届【T-022】
失業給付非受給による扶養認定願【T-016】
住民票記載事項証明願【T-017】
無職 (無収入)証明願 ※海外赴任者 事業主確認用【T-019】
無職(無収入)申立書 ※扶養認定時申請用【T-020】
被扶養者 無職(無収入)確認書 ※扶養状況調査用【T-021】
被扶養者削除届【T-012】
各種証明書発行願【T-401】(“資格喪失証明書”等が必要なとき)

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

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マイナ保険証、資格確認書等

資格確認書 (再)交付申請書【T-300】
資格情報のお知らせ 再交付申請書【T-302】
資格確認書紛失届【T-301】
氏名・生年月日等変更(訂正)届【T-002】
高齢受給者証再交付申請書(届)【T-105】
高齢受給者証紛失届【T-106】
資格証明書交付申請書【T-202】
資格証明書紛失届【T-204】

被保険者証紛失届【T-102】

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書【T-303】
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任意継続・特例退職(資格取得・資格喪失)

任意継続被保険者資格取得申請書【T-211】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

特例退職被保険者資格取得申請書【T-221】
任意継続被保険者資格喪失申出書【T-212】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

特例退職被保険者資格喪失申出書【T-222】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

任意継続被保険者 保険料返還請求書【T-213】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

特例退職被保険者 保険料返還請求書【T-223】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

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介護保険の適用除外に該当するとき又は該当しなくなるとき

介護保険適用除外 海外赴任・国内帰任届(国外居住者等用)【T-501】

介護保険適用除外 該当・非該当届(特定施設入居者用)【T-502】

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治療費(治療用装具)を立替払いしたとき

療養費申請書(立替払い・治療用装具)【K-001】 
小児用眼鏡作成指示書 【K-039】
意見書 【K-007】
領収(診療)明細書(医科)【K-002】
領収(診療)明細書(歯科)【K-002】
領収(診療)明細書(調剤)【K-002】
海外療養費申請書【K-011】
海外療養費 診療内容明細書(statement)(医科用)【K-013】
海外療養費 診療内容明細書(statement)(歯科用)【K-012】
海外療養費 領収明細書【K-015】
海外療養費(日本語訳)【K-014】

療養費申請書(あんま・マッサージ用)【K-003】2024年10月施術分~

療養費申請書(あんま・マッサージ用)【K-003】~2024年9月施術分

療養費申請書(はり・きゅう用) 【K-004】2024年10月施術分~

療養費申請書(はり・きゅう用) 【K-004】~2024年9月施術分

(医師の)同意書(あんま・マッサージ用) 【K-005】

(医師の)同意書 (はり・きゅう用)【K-008】

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仕事を休んだとき

傷病手当金請求書 【K-031】

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出産したとき

出産手当金(兼出産手当付加金)請求書【K-032】
出産育児一時金請求書 【K-033】
出産育児一時金同意書【K-041】
不受理証明書2(家族出産育児一時金)【K-035】
不受理証明書1(被保険者出産育児一時金)【K-034】
出産育児一時金差額請求書【K-036】
出産育児一時金請求書(受取代理申請用)【K-040】

出産費資金貸付申込書 【K-401】

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死亡したとき

埋葬料・埋葬費請求書【K-037】

権利承継届【K-038】※被保険者が死亡の場合

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その他

特定疾病療養受療証交付申請書 【K-101】
高額医療費資金貸付申込書【K-301】
標準負担額減額申請書【K-201】
限度額適用認定申請書【K-202】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

限度額適用認定証紛失届【K-203】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

療養費請求書(食事療養標準負担額差額支給申請用)【K-006】
給付証明書発行願 【K-501】
医療費助成対象者 (登録・更新・終了)届出書【K-502】
高額療養費・付加給付金請求書(医療費助成対象者用)【K-503】
医療費通知発行願【K-504】

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

高額介護合算療養費請求書【K-701】
医療費・調剤費合算給付費精算申請書【K-702】
移送承認申請書 【K-021】
移送費請求書 【K-022】
第三者行為届(交通事故)【K-801】
第三者行為届(交通事故以外)【K-802】
給付金振込口座(変更)届【T-231】
各種証明書発行願【T-401】(“資格喪失証明書”等が必要なとき)

  WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

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