病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類

手続不要(レセプトから自動的に計算して給付されます。)
但し、自治体等から医療費助成(補助)を受けている方が、やむを得ない理由で高額な負担(26,000円以上/月・件)をした場合は申請が必要です。

申請書類

マイナ保険証を利用した場合は限度額適用認定証の代わりとなる為、本申請は不要です。

WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

 

限度額適用認定申請書【K-202】
提出期限
  • 使用予定が分かり次第速やかに
提出先
  • ルネサス健康保険組合
    〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便  (む)ルネサス/#H1S2/健保

 

注意事項
  1. 限度額認定証の発効日(有効日)は申請書受付日の当月の1日から直近の8月31日までとなり、9月1日以降も使用する場合は再度交付申請が必要です。
  2. 70歳以上の方でお持ちの高齢受給者証の「一部負担金の割合」欄に「2割」と記載されている方は、申請不要です。
  3. 送付先住所は、原則としてご自宅住所を記載願います。
  4. 既に入(通)院費用自己負担を医療機関に支払い(精算)済みの場合は利用できません。
詳細情報
  • 健保組合から「限度額適用認定証」の交付を受けて保険証とともに
    医療機関へ提出することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます
  • 高額な医療費がかかったとき
申請書類
埋葬料・埋葬費請求書【K-037】
権利承継届【K-038】※被保険者が死亡の場合
添付資料
  • 死亡したことを証明する書類
    死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写しを添付しない場合は、事業主の証明を依頼してください。
  • 埋葬費の請求の場合は埋葬にかかった費用の領収書
提出期限
  • 死亡した日の翌日から2年
    ※埋葬費は埋葬を行った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
傷病手当金請求書 【K-031】
提出期限
  • 労務不能であった日ごとにその翌日から2年
    ※傷病手当金は労務不能日に対して給付金支給となるため、1日ずつ時効が起算されます。
申請書類
医療費・調剤費合算給付費精算申請書【K-702】
詳細情報

外来受診医療機関と院外処方調剤薬局分の医療費を合算して給付を行います。
医療機関と調剤薬局からそれぞれ診療報酬明細が届き、健保で自動合算計算が出来ないため、被保険者から
の申請によって給付を行います。
入院や院内処方の場合は申請不要です。
給付金の支給は、医療機関、調剤薬局から健保に診療報酬明細が到着後(診療月の3ヶ月後以降)となります。

 

<申請対象>
①個人単位で診療月毎に医療機関、調剤薬局(受診医療機関の処方箋による)の自己負担合計額が26,000円

以上の場合(自己負担合計額が26,000円未満の場合は給付はありません。申請は不要です。)
②特定疾病療養受療証保有者で自己負担合計額が10,000円〔上位所得者(標報:53万円以上)は20,000円〕を

超えた場合。

 

<申請対象外>
①医療機関と調剤薬局の自己負担合計が26,000円未満
②医療機関と調剤薬局のいずれかの自己負担額がない場合
③複数の医療機関の自己負担を合計している場合。
④自己負担額が全て21,000円以上の場合(自動的に合算計算されますので申請は不要です。)

添付資料
  • 受診医療機関の領収書の写し
  • 受診医療機関の処方箋に基づく調剤薬局の領収書の写し
提出期限
  • 診療を受けた月の翌月1日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
療養費申請書(立替払い・治療用装具)【K-001】 
領収(診療)明細書(医科)【K-002】
領収(診療)明細書(歯科)【K-002】
領収(診療)明細書(調剤)【K-002】
詳細情報
  • 立替払いの申請の時は、1ヶ月単位で受診者別、医療機関別(医科、調剤)、入院・外来別でご申請ください。
  • 立替払いの申請の時は、医療機関の領収書原本と医療機関で発行の診療(調剤)報酬明細書を添付して下さい。
    ※診療(調剤)報酬明細書は、医療機関に依頼して発行される書類です。(領収書の明細(診療明細書)ではありません。)
  • 輸血及び治療用装具の申請の時は、領収書原本と、医師の「意見書」原本を添付して下さい。(小児用治療用眼鏡の医師の指示書に限り写し可)
  • 靴型装具の申請の時は、実際に作成した装具のカラー写真(カタログや見本等の写真は不可)も添付して下さい。
  • 医療機関に診療(歯科、調剤)報酬明細書の定型がない場合【K-002】を持ち込み発行を依頼してください。通常、窓口で依頼することで発行いただけます。
提出期限
  • 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
療養費申請書(立替払い・治療用装具等)【K-001】
意見書 【K-007】
添付資料
  • 領収書[原本]
  • 医師による装具作成指示書(意見および装具装着証明書など)[原本]
提出期限
  • 療養に要した(装具)費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
注意事項
  • 保険医の承認があった場合に限って、コルセット、ギプス、歩行補助器、義眼などを必要とする場合は、本人が一時代金を支払い、あとで健康保険組合から基準料金の払い戻しを受けます。
  • 外傷で請求するときは、負傷の原因欄は詳細に記入してください。
    <例>
    ・自宅の庭で植え木の手入れ中に、誤ってハシゴから転落した。
    ・学校のスポーツ大会でボールを取ろうとしたときに転倒した。
申請書類
療養費申請書(立替払い・治療用装具等)【K-001】
小児用眼鏡作成指示書 【K-039】
添付資料
  • 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書[原本]
  • 小児用眼鏡作成指示書
提出期限
  • 療養に要した(装具)費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
注意事項
  • 保険医の承認があった場合、9歳未満の小児が弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として眼鏡やコンタクトレンズを作成または購入した場合、健康保険組合から払い戻しを受けられます。
  • 眼鏡等の更新については、5歳未満は1年に1回、5歳以上9歳未満は2年に1回、支給対象になります。
  • 払い戻される額は、作成または購入した費用(通知で定める上限あり)の7割または8割です。
申請書類
療養費申請書(立替払い・治療用装具等)【K-001】
添付資料
  • 領収書[原本]
  • 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書[原本]
提出期限
  • 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
注意事項
  • 広範囲のリンパ節切除を伴う悪性腫瘍(乳がん、子宮がん、前立腺がん等)の手術後に発生する四肢のリンパ浮腫の重篤化予防を目的として、医師の指示に基づき弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ等)を購入した場合、健康保険組合から払い戻しを受けられます。
  • 支給回数は、装着部位ごとに2着を限度としますが、前回購入後6ヵ月経過後に再度購入した場合は療養費の支給対象となります。
  • 払い戻される額は、購入した費用(通知で定める上限あり)の7割です。
申請書類
療養費申請書(はり・きゅう用) 【K-004】
(医師の)同意書 (はり・きゅう用)【K-008】
添付資料
  • 領収書[原本]
  • 医師の同意書[原本]
    ・同意書においては、療養費の支給が可能な期間内※における2回目以降の請求では省略可能。
    ※ 初療又は再同意日から起算して5ヶ月後の月末(初療又は再同意日が月の15日以前の場合)、
    6ヶ月後の月末(初療又は再同意日が月の16日以降の場合)、1ヶ月後(初療又は再同意日に
    関わらず、施術内容が変形徒手矯正術の場合)
  • 施術報告書交付料を請求の場合は、写しを添付してください。
提出期限
  • 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
療養費申請書(あんま・マッサージ用)【K-003】
(医師の)同意書(あんま・マッサージ用) 【K-005】
添付資料
  • 領収書[原本]
  • 医師の同意書[原本]
    ・同意書においては、療養費の支給が可能な期間内※における2回目以降の請求では省略可能。
    ※ 初療又は再同意日から起算して5ヶ月後の月末(初療又は再同意日が月の15日以前の場合)、
    6ヶ月後の月末(初療又は再同意日が月の16日以降の場合)、1ヶ月後(初療又は再同意日に
    関わらず、施術内容が変形徒手矯正術の場合)
  • 施術報告書交付料を請求の場合は、写しを添付してください。
提出期限
  • 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
海外療養費申請書【K-011】
海外療養費 診療内容明細書(statement)(医科用)【K-013】
海外療養費 診療内容明細書(statement)(歯科用)【K-012】
海外療養費 領収明細書【K-015】
海外療養費(日本語訳)【K-014】
添付資料
  • 医療機関の診療内容明細書<原本>
    ※当HP掲載の診療内容明細書の内容と同等であれば、様式は問いません。
  • 医療機関の診療内容明細書の日本語翻訳
    ※翻訳を業者に依頼することは構いませんが、手数料は申請者の負担となります。
    すべての内容の翻訳が可能であれば本人でも可。
  • 領収明細書<原本>
    ※当HP掲載の領収明細書の内容と同等であれば、様式は問いません。
  • 領収明細書の日本語翻訳
    ※翻訳を業者に依頼することは構いませんが、手数料は申請者の負担となります。
    すべての内容の翻訳が可能であれば本人でも可。
  • 領収書<原本>
  • 渡航の事実が確認できる書類(パスポートの旅券情報掲載ページと入出国日付が
    わかるページの写し、又は渡航証明書など)
詳細情報
  • <渡航時>
    ①当HP掲載の「診療内容明細書」、「領収明細書」を念のため持参の上、渡航してください。
    ②治療を受けた医療機関で、医療費等を全額、お支払いください。
    ③その医療機関で、治療内容や医療費について「診療内容明細書」、「領収明細書」、「領収書」の発行を依頼してください。
    診療内容明細書、領収明細書は、1ヶ月単位で受診者別、医療機関別、入院・外来別に発行を依頼してください。
    ※発行費用が発生した場合は申請者の負担となります。
  • <支給額>
    保険給付額(海外療養費)は、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、
    日本国内の病院で治療(保険診療内)を受けた場合の治療費を基準に計算した金額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額を支給します。
    ※実際に海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも支給額が大幅に少なくなることがあります。
    ※支給額は、支給決定日の外国為替換算率(売レート)により円に換算し、計算します。
  • <支給対象>
    被保険者や被扶養者が海外旅行や海外出張・赴任中に業務外の急な病気やケガでやむを得ず現地の医療機関にかかったとき、健康保険の給付の対象になります。
    健康保険は、日本国内で治療を受けることを原則としているため、日本国内で治療を受けることが可能であるにもかかわらず、治療を目的として海外渡航し、療養を行った場合には、支給されません。また、日本国内で保険適用されていない医療行為等も支給の対象外となります。
提出期限
  • 海外で療養に要した費用を支払った日の翌日から2年
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
特定疾病療養受療証交付申請書 【K-101】
詳細情報
  • 医師より特定疾病(人工透析を実施している慢性腎不全又は血友病のいずれかに限定)
    として証明を受け、「特定疾病療養受領証」の交付を受ける際の申請書です。
    認定を受けると、その疾病での一か月の自己負担額が1万円【但し人工透析を実施している
    慢性腎不全の方で上位所得者(標報53万円以上)は2万円】の負担のみとなります。
提出期限
  • 随時
提出先
  • ルネサス健康保険組合
    〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便  (む)ルネサス/#H1S2/健保

 

申請書類
給付証明書発行願 【K-501】
提出期限
  • 随時
提出先
  • ルネサス健康保険組合
    〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便  (む)ルネサス/#H1S2/健保

 

申請書類

手続不要(レセプトから自動的に計算して給付されます。)
但し、自治体等から医療費助成(補助)を受けている方が、やむを得ない理由で高額な負担(26,000円以上/月・件)をした場合は申請が必要です。

申請書類
医療費助成対象者 (登録・更新・終了)届出書【K-502】
高額療養費・付加給付金請求書(医療費助成対象者用)【K-503】
提出期限
  • 診療を受けた月の翌月1日から2年
提出先
  • 【K-502】
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便:(む)ルネサス/#H1S2/健保
  • 【K-503】

<一般被保険者>
社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
※社内便:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木

<任意継続・特例退職被保険者>
ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
※社内便:本(む)ルネサス/#H1S2/健保

注意事項
  • 診療内容(公費点数)のわかる書類が必要です。医療機関に発行を依頼して下さい。
申請書類
限度額適用認定証紛失届【K-203】
申請書類

WEB申請 ※WEB申請の場合、紙面での提出は不要となります。

提出期限

随時

提出先
  • ルネサス健康保険組合
    〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便  (む)ルネサス/#H1S2/健保

 

申請書類
標準負担額減額申請書【K-201】
提出期限
  • 随時
提出先
  • ルネサス健康保険組合
    〒187-8588  東京都小平市上水本町5-20-1
    ※社内便  (む)ルネサス/#H1S2/健保

 

申請書類
療養費請求書(食事療養標準負担額差額支給申請用)【K-006】
提出期限
  • 2年以内
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1

 

申請書類
高額介護合算療養費請求書【K-701】
提出期限

2年以内

提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
申請書類
移送承認申請書 【K-021】
移送費請求書 【K-022】
添付資料
  • 移送の費用に関する領収書
提出期限
  • 2年以内
提出先
  • <一般被保険者>
    社会保険労務士法人なんの木事務所  〒101-0063東京都千代田区神田淡路町2-29
    ※社内便の場合:本/日立MP(OC2)(人事ソ)なんの木
  • <任意継続・特例退職被保険者>
    ルネサス健康保険組合  〒187-8588 東京都小平市上水本町5-20-1
詳細情報

入院して手術を受けたりすると、保険医療機関の窓口で支払う自己負担額が高額になることがあります。
しかし、健保組合から高額療養費や療養付加金が給付されるのは受診月から3ヵ月以降になることから、その間の家計の負担を緩和するために無利子で資金を貸し付ける制度です。

【貸付限度額】
高額療養費給付相当額の8割。
貸付額は、5,000円単位とし、5,000円未満の端数は切り捨て。

【貸付金の精算】
後日給付される高額療養費から控除します。

申請書類
高額医療費資金貸付申込書【K-301】
添付資料

保険医療機関が発行した領収書(請求書でも可)

提出期限

随時

注意事項
  • 食事療養費や療養付加金に相当する額は、貸付の対象となりません。
  • 差額ベット代や高度先進医療分等、保険給付の対象とならないものは除きます。
このページのトップへ